Kaj mora vsebovati dokumentacija fizioterapevtske obravnave?

V praksi so to podatki o pacientu in privolitev, anamneza oziroma zdravstveni vprašalnik, začetne meritve, zapis vsake terapije z izvedenimi postopki in odzivom pacienta, morebitne slike pred in po ter zaključno fizioterapevtsko mnenje s priporočilom za naprej. Ključno je, da so meritve ves čas opravljene na enak način, sicer jih med obiski ne morete primerjati.

Ali lahko pacient vprašalnik izpolni pred prvim obiskom?

Da. Pacientu pošljete povezavo do zdravstvenega vprašalnika ali mu v ambulanti ponudite QR kodo oziroma tablico. Odgovori se shranijo v njegovo kartoteko, tako da jih pred obravnavo pregledate vnaprej. Na enak način pacient podpiše privolitev po GDPR, podpisan dokument pa ostane v arhivu kartoteke.

Kdo v ekipi vidi kartoteko pacienta?

Dostop določite s pravicami zaposlenih: recepcija lahko vidi termine in kontaktne podatke, zdravstvene zapise pa le terapevti. Pravice, ki jih dajete več ljudem, shranite kot predlogo, na primer Fizioterapevt ali Recepcija. Vsak vpogled v kartoteko se zabeleži v dnevniku dostopov, zato je vedno razvidno, kdo je zapis odprl.

Kako prenesem obstoječe paciente iz Excela ali drugega programa?

Seznam pacientov, storitve in termine uvozite iz datoteke Excel ali CSV. Ob registraciji dobite svojega skrbnika, ki prenos pripravi skupaj z vami, tako da vam podatkov ni treba prepisovati. Zgodovinskega papirnatega arhiva ni treba prepisovati — običajno se splača preseliti aktivne paciente, stare obravnave pa pustiti v arhivu.

Ali lahko slike pred in po hranim v aplikaciji?

Da. Slike pripnete na kartoteko pacienta, aplikacija pa pripravi samodejno primerjavo pred in po. Fotografirajte vedno z iste razdalje in pod istim kotom, da je primerjava poštena. Za slikanje pridobite privolitev pacienta in mu povejte, kje so slike shranjene; so del zdravstvene dokumentacije in sodijo v kartoteko, ne na službeni telefon.

Dokumentacija fizioterapevtske obravnave: od vprašalnika pred prvim obiskom do mnenja za napotnega zdravnika

Dokumentacija fizioterapevtske obravnave je tisti del dela, ki ga pacient ne vidi, vzame pa največ večerov. Anamneza na listu papirja, meritve v zvezku, slike v telefonu in mnenje za napotnega zdravnika, ki ga pišete po spominu. V tem članku si poglejmo, kako ta tok uredite tako, da vsak zapis nastane sproti ob pacientu in da je ob zaključku obravnave mnenje tako rekoč že napisano.

Na kratko

Zdravstveni vprašalnik pacient izpolni pred prvim obiskom prek povezave ali QR kode, odgovori pa se shranijo v njegovo kartoteko.
Vsaka terapija dobi svoj zapis v kartoteki pacienta: kaj ste delali, kakšne so bile meritve in kaj je naloga do naslednjič.
Slike pred in po se primerjajo samodejno, zato je napredek viden tudi pacientu, ki po treh tednih dvomi, ali se sploh kaj premika.
Fizioterapevtsko mnenje nastane iz zapisov obravnave, zato ga ni treba sestavljati iz spomina.
Dostop do kartoteke je omejen s pravicami, vsak vpogled pa je zabeležen v dnevniku dostopov.

Prvi obisk: podatki naj pridejo pred pacientom

Največ časa se izgubi na začetku. Pacient pride, sede in naslednjih deset minut narekuje, kdaj ga je začelo boleti, katera zdravila jemlje in katere operacije je imel. Vi pišete, ura teče, terapija pa se še ni začela.

Zdravstveni vprašalnik lahko pacient izpolni že doma. Povezavo mu pošljete ob potrditvi termina, lahko pa jo odpre prek QR kode na recepciji ali na tablici v čakalnici. Odgovori se pripnejo na njegovo kartoteko, vi pa jih pred obravnavo preletite in se osredotočite na tisto, kar res potrebuje pojasnilo.

Skupaj z vprašalnikom uredite še privolitev po GDPR. Pacient jo podpiše s prstom na telefonu ali tablici, podpisan dokument pa ostane v arhivu kartoteke — brez mape z listi, ki jih nihče ne upa zavreči. Če obravnavate tuje paciente, dobita vprašalnik in soglasje obliko v jeziku, ki je izbran na njihovi kartici; o tem smo pisali v članku obvestila v jeziku stranke.

Fizioterapevt se s pacientom pogovarja pred prvo obravnavo — Ko so odgovori na vprašalnik že v kartoteki, se prvi obisk začne s terapijo, ne s pisanjem.

Zapis terapije: pet vrstic, ki vam čez mesec dni rešijo mnenje

Dokumentacija fizioterapevtske obravnave ne pomeni esejev. Pomeni, da ima vsak obisk svoj zapis in da so zapisi med seboj primerljivi. V praksi zadošča nekaj stalnih točk:

Stanje ob prihodu. Bolečina po lestvici, kako je spal, kaj se je med tednom spremenilo.
Meritve. Obsegi gibljivosti, moč, obseg okončine — vedno na isti način, da so številke primerljive.
Izvedeno. Tehnike, vaje, serije, obremenitev, aparati.
Odziv. Kaj je pacient povedal takoj po terapiji.
Naloga do naslednjič. Domače vaje in omejitve.

Ker so zapisi zbrani v kartoteki pacienta skupaj z zgodovino obiskov, se celotna obravnava bere kot črta: kje ste začeli, kje ste sredi poti in kaj se je zgodilo po spremembi programa vaj. To je tudi edini pošten odgovor na vprašanje »ali mi to sploh pomaga«.

Ko obravnavo prevzame kolega

V ekipi se to zgodi vsak teden — dopust, bolniška, prestavljen termin. Če so zapisi na enem mestu, kolega pred terminom prebere zadnje tri obiske in ve, pri čem ste ostali. Kdo sme kartoteko odpreti, določite s pravicami zaposlenih, vsak vpogled pa se zabeleži; o tem več v članku pravice zaposlenih in dostop do kartoteke.

Slike pred in po: napredek, ki ga pacient vidi

Pri drži, oteklinah, brazgotinah in obsegu giba je fotografija pogosto bolj prepričljiva od številke. Slike pripnete na kartoteko pacienta, aplikacija pa pripravi primerjavo pred in po, tako da sta posnetka drug ob drugem.

Dvoje je pri tem pomembno. Prvič, fotografirajte vedno enako — ista razdalja, isti kot, ista svetloba, sicer primerjava pove več o kamere kot o pacientu. Drugič, za slikanje si vzemite privolitev in pacientu povejte, kje so slike shranjene in kdo jih vidi. Slike so del zdravstvene dokumentacije in sodijo v kartoteko, ne v galerijo službenega telefona.

Fizioterapevt z goniometrom meri obseg giba v kolenu — Meritve so uporabne le, če jih izvajate vedno enako in zapišete takoj.

Fizioterapevtsko mnenje brez pisanja iz spomina

Ob zaključku obravnave napotni zdravnik, zavarovalnica ali pacient sam pogosto pričakuje fizioterapevtsko mnenje: kakšno je bilo začetno stanje, kaj ste izvajali, kolikokrat, kaj se je izmerilo in kakšno je priporočilo za naprej.

Če ste zapise vodili sproti, je mnenje predvsem povzetek. Orbitrion ima za to namenjen razdelek — fizioterapevtsko mnenje —, ki se naslanja na podatke obravnave, zato ne začenjate pred praznim listom. Mnenje ostane pripeto na kartoteki pacienta, tako da ga leto kasneje, ko se vrne s podobno težavo, najdete v nekaj sekundah.

Priporočilo iz prakse: mnenje napišite isti dan, ko obravnavo zaključite. Teden kasneje si boste zapomnili diagnozo, ne pa podrobnosti, ki mnenje naredijo uporabno.

Kako dokumentacijo povežete z urnikom

Dokumentacija in naročanje nista ločena svetova. Terapija, ki se je ne zabeleži, se tudi ne zaračuna; termin, ki ga pacient pozabi, pa pomeni luknjo v seriji in slabši rezultat.

Serijo desetih terapij vnesete naenkrat s ponavljajočimi rezervacijami, da pacient dobi vse termine ob prvem obisku — opisano v članku serija terapij in ponavljajoče rezervacije.
Pred vsakim terminom gre pacientu samodejen opomnik; kdaj ga poslati in kaj napisati, je zbrano na strani SMS opomniki.
Nove paciente sprejemate prek spletnega naročanja, ki dela tudi takrat, ko ste sredi obravnave in telefona ne morete dvigniti.

Več o tem, kako je videti celoten dan v ambulanti, piše na strani program za fizioterapijo.

Od kod začeti, če danes vodite papir

Ne prepisujte arhiva. Preselite tisto, kar potrebujete jutri:

Uvozite seznam pacientov s kontakti iz Excela ali CSV.
Vklopite zdravstveni vprašalnik in privolitev ter ju začnite pošiljati novim pacientom.
Dva tedna vodite zapise terapij samo za nove obravnave; stare dokončajte na papirju.
Ko napišete prvo mnenje iz zapisov v aplikaciji, boste videli, koliko časa ste prej porabili za iskanje podatkov.

Takšen prehod traja nekaj dni, ne mesecev. Sedemdnevni brezplačni preizkus je dovolj, da skozenj peljete eno celotno serijo terapij in se odločite na podlagi lastne izkušnje, ne opisa funkcij.